Crónica de una catástrofe anunciada

México está frente a la gran oportunidad de evitar que la diabetes, la obesidad, la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica se conviertan en causa de una catástrofe sanitaria.       México se encuentra actualmente ante la gran oportunidad de crear las condiciones necesarias para cambiar su futuro y evitar una catástrofe de dimensiones tales que pondría en riesgo la capacidad del sistema de salud. Me refiero al futuro donde la diabetes, la obesidad, la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica, todas parte de un mismo continuo, se convertirían en causa de enfermedad y discapacidad a un grado tal que su impacto en la vida social y productiva del país sería una catástrofe. En México estamos viviendo una transición epidemiológica donde en la gran mayoría de las comunidades las enfermedades infecciosas y parasitarias están siendo desplazadas como la principal causa de enfermedad por otras enfermedades tales como diabetes y obesidad. Entre 1988 y 2006 la prevalencia anual de obesidad (Índice de masa corporal mayor a 30Kg/m²)  se incrementó entre los adultos aproximadamente un 2% por año, el aumento más grande documentado a nivel mundial. Existe una clara correlación de que la obesidad es un factor determinante para desarrollar diabetes mellitus y ambas entidades a la vez favorecen la presentación de hipertensión arterial. Hoy me enfocaré sobre todo a revisar la problemática de la diabetes mellitus. La diabetes mellitus pasó de ser la novena causa de muerte en 1980 a ser la primera causa desde el año 2000 seguida de la enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica. De acuerdo a Simón Barquera y colaboradores quienes hacen un análisis de los costos y complicaciones de la diabetes en México, existe una polarización en la transición nutricional/epidemiológica de manera heterogénea en el país, encontrando en el sur del país una mortalidad asociada a la diabetes incrementada en un 128%  en comparación a un impacto de 32.5% en los estados del norte. Esto explicable en cierta manera por las características tan diferentes entre ambos extremos geográficos en todas sus perspectivas. Poniendo esto en números cabe considerar que en 2008, 75,572 mexicanos murieron por causa de la diabetes de manera directa, este número representa el 14% de todas las muertes registradas en este año. Veamos un poco la relación que tiene con el impacto en el sistema de salud. Si consideramos solo al seguro popular que a la fecha a enrolado a 43.5 millones de mexicanos, 88.5 % de su meta total. En el 2010 la contribución de las familias de acuerdo a su distribución por deciles donde los primeros cuatro niveles no pagan y del quinto al último la cuota es de 152 a 834 dólares por familia por año recabo un total de 15.5 millones de dólares, 0.2% de los costos que el programa implico en este año que fue de 8,043 millones de dólares. Donde no se incluye en estos costos el manejo de complicaciones asociadas a la diabetes como la falla renal y donde la cardiopatía isquémica no estaba considerada. (En 2011 se incluye esta pero solo para menores de 60 años). El costo anualizado estimado para el manejo de la diabetes sin considerar sus complicaciones es de 707 dólares, se incrementa un 75% cuando se agrega nefropatía, 13% para las complicaciones vasculares, 3% para la neuropatía y 8% para la retinopatía todas complicaciones asociadas al pobre manejo de la enfermedad. Con estos datos podemos evaluar el impacto en el sistema de salud si este quisiera cubrir las complicaciones de la diabetes y la carga que en un futuro próximo la prevalencia de diabetes condicionará al mismo. Basados en datos  de 2006 se espera que 53.8% de personas que actualmente tienen diabetes morirán en los siguientes 20 años por complicaciones de la misma. Pero si el panorama no fuera ya suficientemente obscuro, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT), la cual se realiza cada seis años nos permite ver que de los pacientes que se encuentran ya detectados como diabéticos y están bajo tratamiento médico solo una minoría 24.1% asocia la importancia de los cambios de estilo de vida en la alimentación como relevantes para su control y 1.8% ve el ejercicio como parte de su tratamiento. Sólo un 6.8% de los pacientes detectados están bajo manejo con insulina, a diferencia de los estándares internacionales que sugieren debe ser más del 20% y de los pacientes que se evaluaron con la prueba de hemoglobina glicosilada que permite ver el control de la enfermedad de manera más real, 84 % de los pacientes estaban pobremente controlados y más de la mitad de ellos tenían niveles por arriba del 12%  muy lejos de la meta de valores por debajo del 7%. Es decir que a pesar de contar con  el acceso a servicios de salud esto no garantiza un adecuado manejo de la enfermedad. La mitad de la población con diabetes mellitus además tiene hipertensión arterial y de ellos solo 80% tienen tratamiento, pero peor aún, 76.7% de los que ya están tratados aún tienen cifras tensionales por arriba de lo recomendado. Condición muy similar cuando comparamos estas proporciones con lo que respecta a manejo de las alteraciones del control de sus lípidos. Esto traduce que no solo la enfermedad es ya un gran problema sino también no estamos capacitados para hacerle frente y el acceso a los servicios de salud no es suficiente para hacer la diferencia. A pesar de que se han intentado unificar los criterios de tratamiento bajo las normas oficiales (NOM-015-SSA2-2010)  estas son poco conocidas. Mayor esfuerzo en unificar el manejo se debe de realizar dentro de la comunidad médica. El problema es multifactorial, comparemos el esfuerzo del gobierno de establecer el programa “Cinco pasos por tu salud”, este programa está encaminado a promover el consumo de agua en lugar de refrescos, incrementar la actividad física, incrementar el consumo de frutas y vegetales y realizar mediciones frecuentes del peso. El gobierno impulsa 6 anuncios en 440 canales de televisión y 750 estaciones de radio al día. Por otro lado tenemos que de acuerdo a la ENSANUT 44.8% de los niños y 42.6% de las niñas encuestadas en 2006 dijeron haber consumido frutas y verduras en los siete días previos, mientras que 80.1% afirmo haber ingerido refrescos. El 42% de los escolares realizan menos de 4 horas de actividad física a la semana y ocupan más de 14 horas frente a la pantalla del televisor por semana. Si consideramos los datos ofrecidos por la organización “El poder del consumidor”  Televisa transmite más de 15 anuncios de alimentos y bebidas procesadas durante cada hora de programación infantil. (El mayor índice en el mundo). Relacionando estos datos concluye uno que de acuerdo a los datos de ENSANUT 2006 los niños están expuestos entre 5,500 a 22,000 anuncios al año tan solo por televisión. Urge cambiar esta relación ya que si en algún entorno tenemos posibilidad de hacer un cambio efectivo sería en la creación de comunidades saludables dentro de las escuelas como lo sugiere Carlos Niembro Acosta en su análisis de la necesidad de transformar las escuelas como elemento central en un cambio de hábitos en los niños que los acompañaría en el mejor de los casos durante su vida adulta. En conclusión es claro que la prevención y atención primaria es mucho más efectiva que la atención secundaria de las complicaciones. Múltiples estudios con poblaciones amplias han mostrado el efecto benéfico de intervenciones simples con claro impacto en la salud relacionado con cambios de estilo de vida. En México necesitamos enfocarnos en la atención primaria y prevención por que no tendremos los recursos suficientes para atender las complicaciones e impacto de la diabetes, obesidad, hipertensión y cardiopatía isquémica. El abordaje debe ser multidisciplinario y en múltiples escenarios, desde el ámbito escolar, la educación en los centros de salud, la urgente necesidad de involucrar a los nutriólogos dentro del personal de salud prioritario para impulsar cambios y orientar a la familia. Muy importante en este aspecto considerar la intervención de los nutriólogos de manera preventiva, bajo la educación de la población y no solo de manejo secundario cuando ya se ha establecido el problema. Se debe hacer más énfasis en los programas de las escuelas de medicina para optimizar las competencias de sus egresados en el manejo de enfermedades crónicas de manera óptima. Mayor vigilancia en la educación médica continua y certificación dentro de la competencia de manejo del paciente diabético por todo el personal médico. Optimización del tratamiento del paciente con cambio en la percepción del uso de insulina como el último recurso en el manejo del paciente a ser una de las opciones primarias en su abordaje. La creación de un registro único nacional para seguimiento de los pacientes diabéticos permitiría contar con datos útiles para establecer decisiones y políticas de salud. Mayor regulación de la venta de bebidas con alto contenido calórico a los jóvenes y niños con mayor promoción de la ingesta de agua simple como mejor hidratante dentro de la población. Modificar la promoción de las bebidas de alto contenido calórico en los medios televisivos. Porque si nos quedamos a esperar que el futuro nos alcance, entonces seguramente será muy tarde para muchos de nosotros y nuestros seres queridos…     Contacto: Correo: [email protected]