El servicio social en Medicina: un paciente enfermo

Se requieren hacer adecuaciones al servicio social de medicina acordes a las necesidades actuales del país y sus condiciones sociales.

“Los pueblos que olvidan su historia están condenados a repetirla”.

Nicolás Avellaneda

Las condiciones en el país nos obligan a reconsiderar la pertinencia del programa de servicio social en medicina de la manera en que actualmente funciona. Se requieren hacer adecuaciones al servicio social de medicina acordes a las necesidades actuales del país y sus condiciones sociales, cuestionarnos seriamente su vigencia, por un lado, y por el otro, si estamos convencidos de sus bondades, reflexionar si el modelo no debiera extenderse a otras ramas del conocimiento cuyas intervenciones pudieran también modificar las condiciones de desarrollo de las comunidades más desprotegidas, como sería el caso de algunas carreras como ingenierías, arquitectura, leyes, etcétera. El servicio social se define jurídicamente como: “El trabajo de carácter temporal, y mediante retribución, que ejercen y prestan los estudiantes en interés de la sociedad y del Estado”, y se fundamenta en los artículos 3º y 5º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. La modalidad del servicio social en ciencias de la salud es distinta al servicio social de otras carreras. Específicamente en medicina, implica un año de prácticas de preferencia en centros médicos rurales, con fines de fortalecer la atención primaria y la aplicación de principios de salud pública en estas comunidades. Orígenes Empezaré por recordar cómo surge esta figura de atención social diseñada para los médicos en formación, también conocidos como ” pasantes”. En el caso concreto del servicio social de medicina, Juan José Mazón en su artículo sobre “El marco jurídico del servicio social”, hace una interesante reflexión de los orígenes del mismo, remontándonos al contexto de la época Porfiriana. En ese entonces se realizó la reapertura solemne de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), en el marco de las celebraciones del centenario de la guerra de Independencia. A tan sólo dos meses de que estallara el movimiento revolucionario de 1910. Bajo estas condiciones caóticas, se daban entonces múltiples ataques a la Universidad, acusándola de apoyar al antiguo régimen, tener prácticas de preferencias elitistas y considerándola alejada de las necesidades de la población. En 1935, Gustavo Baz Prada, es designado director de la Escuela Nacional de Medicina de la UNAM y, en medio de acusaciones de divorcio entre la UNAM y el pueblo de Mexico, lanza el proyecto de la realización del servicio social por los estudiantes de medicina, como una respuesta al clamor popular e intentando modificar la impresión de distanciamiento con las necesidades de la nación. Así, estableció como requisito indispensable para apoder presentar el examen de médico cirujano una estancia práctica de 5 meses en alguna población sin profesionistas legalmente titulados. El 22 de Julio de 1937, el presidente de la República, general Lázaro Cárdenas, y el rector de la UNAM, Licenciado Luis Chico Goerne, formalizan el servicio social con los siguientes postulados:

Contribuir a lograr una distribución conveniente de los médicos en el territorio nacional
Hacer labor de educación higiénica y médica
Proporcionar servicio profiláctico individual y colectivo
Proporcionar servicio médico curativo
Hacer investigación científica y sanitaria, aplicable en la práctica en la región
Colaborar efectivamente con el Departamento de Salubridad para la formación de estadísticas, censos, gráficas y mapas

Más adelante veremos cómo a 76 años de creación algunos de estos postulados siguen sin cumplirse y cómo las condiciones establecidas distan mucho de ser alcanzables. En 1944, se inició el servicio social en el Instituto Politécnico Nacional, incorporándose a las enfermeras; en 1945, se agregan los odontólogos. Intentos infructuosos El Reglamento de la Ley Reglamentaria del Artículo 5º constitucional reformado en 1974 afirma que el pasante es un estudiante, que la práctica profesional de los pasantes es autorizada por la Dirección General de Profesiones y define que esta actividad queda al cuidado de las escuelas de enseñanza profesional . Una vez comprendido el marco contextual que dio origen al servicio social en medicina, cabe mencionar que se han intentado realizar cambios en los reglamentos del servicio social, sin que se haya logrado dar claridad a los mismos, especialmente por el diverso número de actores que tienen injerencia en su funcionamiento. El extremo es que incluso en algunos casos se incurre en contradicciones relevantes, como contravenir la Constitución, no integrar el servicio social en sus planes de estudio y considerarlo gratuito. Paralelo a este problema de claridad en los reglamentos, se presenta un crecimiento muy importante de la matrícula de estudiantes de medicina, al grado que en tres décadas, de 1970 a 2000, se incrementó en un 700% la misma. El número de escuelas privadas también aumentó, así como algunas otras cuantas públicas. En 2007, existían 95 programas de medicina en el país. Esto presupone, ante el gran número, un reto para hacer que los programas académicos sean semejantes entre ellos. Este incremento constante de estudiantes de medicina dio lugar a que se diera el acceso de pasantes a otras instituciones del sistema de salud y no sólo la Secretaria de Salud. Actualmente se debe regular el número de programas que ofrecen medicina, reflexionar sobre el número de médicos que se requieren, su perfil de egreso, además de sus habilidades y competencias esperadas. ¿Sólo un requisito? Para darnos una idea de la relevancia de este grupo de “médicos en formación” consideremos que en 2007 la Secretaria de Salud contaba con 12,857 centros medicos rurales, de los cuales 75.6% eran cubiertos por pasantes, cuyo sueldo promedio era cercano a 80 dólares mensuales. Esta última condición se usa para justificar presentar la opción de un servicio de cobertura en salud con costos bajos. La Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos en Salud ha hecho recomendaciones encaminadas a buscar la mejor distribución de los pasantes con predominio en áreas rurales. Sin embargo, los pasantes, por lo general, no se quedan en estas comunidades más allá del tiempo obligatorio, sin permitir dar continuidad a su relación con los pacientes locales. Otra de las desventaja que puede venir asociada con esta conducta es que el ambiente donde se desarrollan las actividades de los pasantes sea distinto con respecto a su historia sociocultural y les cueste trabajo adaptarse y comprender el entorno donde se insertan. Desde la perspectiva académica, el servicio social no es una actividad indispensable para el logro del perfil de egreso, pero sí un requisito para obtener el titulo y la cédula profesional. En la historia de esta modalidad se han dado esfuerzos encaminados a optimizar la prestación del servicio social, detectándose como prioridad la necesidad de hacer un cambio radical en la parte académica de este año en la vida del estudiante, y no sólo una etapa asistencial. En este año se espera tener en el egresado el desarrollo de conocimientos y habilidades en salud pública, parte que no es abordada de manera sólida en el currículo académico de muchos programas, lo cual va en detrimento del segundo postulado previamente expuesto. El enfoque del pasante debe ser, sobre todo, en atención primaria, educación y prevención, y no atención de primer nivel. Se tienen consideradas cuatro opciones para el servicio social:

El desarrollo en áreas rurales con menor desarrollo económico y social
En el área metropolitana
Dentro de proyectos específicos de la institución educativa de origen
En investigación bajo la supervisión de miembros del sistema nacional de investigación

En los últimos años, proporcionalmente se ha dado un mayor crecimiento dentro de las opciones que no tienen que ver con asistencia rural. Una realidad de gran importancia es que existe una mínima supervisión del trabajo de los pasantes en los centros rurales en el mejor de los casos. Esto ha dado lugar a problemas en la atención con calidad de los pacientes que acuden a los servicios de salud. La Comisión Nacional de Derechos Humanos en su Recomendación General 15 “Sobre el derecho a la protección a la salud”, definía que entre 2000 y 2009 una de las causas más frecuentes de reclamos de pacientes era la falta de supervisión del trabajo de los médicos en formación (internos y residentes). En el artículo de Francisco D. Vázquez “Competencias profesionales de los pasantes de enfermeria, medicina y odontología en servicio social en México”, se comparan los resultados del Examen General para el Egreso de la Licenciatura (EGEL), cuya intención es determinar en qué medida los egresados de licenciatura poseen los conocimientos y habilidades para el inicio de la práctica profesional y la idoneidad con respecto a un estandar nacional. En medicina de 2006 a 2008, 20,442 estudiantes presentaron el examen donde más del 50% estaban en el área de ginecologia y obstetricia en una categoría de desempeño no sufciente, careciendo de las competencias mínimas. Sus conclusiones del analisis es que cerca de 13,000 pasantes entre odontología, enfermería y medicina, entre 2006 y 2008 no tenían el conocimiento profesional mínimo para brindar atencion de salud de calidad. En más de la quinta parte de instituciones que aplican el EGEL, 50% o más de sus egresados tienen un nivel de desempeño insuficiente.Es importante que se puedan correlacionar las escuelas de procedencia con estos alumnos sin conocimientos suficientes para establecer políticas que condicionen su funcionamiento futuro, en caso de no mejorar la calidad de egresados. Por otro lado, un punto importante en contra de preservar las condiciones actuales, es que los estudiantes con más bajo promedio son los últimos en escoger plaza de servicio social, de tal forma que se crea un gradiente de calidad donde las poblaciones por lo general más retiradas y en peores condiciones socioeconomicas reciben los pasantes con peor preparación, perpetuando la inequidad en la atencion de las poblaciones más vulnerables. Es de considerarse que la disponibilidad de personal de salud es mucho mayor hoy en día que en 1936, y se debe reeconsiderar la necesidad de usar estos recursos humanos en aumentar la cobertura de los servicios de salud. Actualmente, la gran mayoría de egresados intenta entrar a un sistema de especialidades, básicamente porque se ha devaluado la idea de la función del médico general, llegando a compararse con el fracaso, de no lograr entrar a un postgrado. En realidad, habria que considerar si la politica debiera cambiar a ofrecer puestos como médicos rurales a estos egresados, con una remuneracion atractiva, para estimular su descentralización, así como establecer programas de crecimiento y fortalecimiento continuo de educación en los médicos generales. Algunas preguntas que debemos contestarnos para definir el rumbo son entre otras:

¿Cómo inciden los estudiantes mal preparados en los costos de atención en salud?
¿Qué debe hacer el sistema educativo donde una tercera parte de sus egresados carece de las competencias profesionales mínimas?
¿Son sólo los estudiantes egresados en programas de salud indispensables en una comunidad o debería agregarse otras profesiones?
¿Cómo definir los grados de responsabilidad en formación de los pasantes entre el sistema de salud y su institución educativa de base?

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