Implicaciones en la donación de órganos

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Una premisa fundamental es que la recuperación de órganos para trasplante no debe jamás causar la muerte del donante. 

 

Empezaré por aclarar que la oportunidad de trasplantar un órgano para remplazar otro enfermo en un paciente constituye un hito en la historia de la humanidad, que ha brindado la oportunidad de mejorar la calidad de vida de muchos receptores y, sin lugar a dudas, es una práctica que debe seguirse promoviendo como una forma de hacer el bien para nuestro prójimo. Sin embargo, no está exento esto de ser motivo de reflexiones profundas en relación a sus implicaciones.

Durante siglos no existió duda alguna sobre cuándo era el momento en que una persona fallecía. Las cosas eran sólo en blanco y negro: se está vivo o se está muerto.

La información necesaria para declarar la muerte implicaba la ausencia de respiración, algo fácil de determinar, contando con una pluma o un espejo que se colocaba en la nariz del sujeto o la identificación de ausencia de actividad del corazón, documentada por la falta de ruidos cardiacos o el pulso. Hoy esto puede no ser suficiente para declarar a alguien muerto. Ya no es sólo blanco y negro; también hay grises.

Los pacientes pueden perder su capacidad de respirar de manera espontánea por múltiples causas y, sin embargo, por medio de un ventilador mecánico suplir esta función de manera continua e indefinida. Una zona gris ahora.

El corazón puede tener alteraciones de su actividad que se pueden corregir con fármacos, un marcapasos y en formas extremas se puede incluso mantener la circulación a pesar de estar detenido el corazón, por medio de una maquina externa que oxigena y circula la sangre. Y tiempo después si  mejorara la función, o se logra conseguir un transplante el paciente, en el mejor de los casos, reincorporarse a sus actividades normales. Otra vez los tonos grises.

¿Y esto que tiene que ver con la donación altruista de órganos?

Mucho, ya que una premisa fundamental es que la recuperación de órganos para trasplante no debe jamás causar la muerte del donante. Es por ello que primero debemos estar seguros que ha muerto o al menos se ha  declarado muerto en los términos aceptados. Una excepción a esto es la donación de órganos pares que no afecten la capacidad de vivir del donador como es el caso de los riñones o pulmones.

En el inicio de la era de los trasplantes de órganos todos los donadores caían en la condición en que era claro que el corazón y/o los pulmones se habían cesado su función. (Blanco y negro)

Conforme se desarrollan las unidades de cuidados intensivos con todo el soporte que se puede brindar para mantener el equilibrio en la función del corazón surgieron nuevas zonas grises.

Una de ellas es el caso de los pacientes con una  lesión neurológica severa cuyo corazón seguía latiendo por años, siempre y cuando no se suspendiera el apoyo respiratorio con un ventilador, la hidratación, alimentación y soporte farmacológico  del cuerpo y  sin embargo nunca lograban la recuperación del estado de alerta.

Esto llevó a que un comité en la Escuela de Medicina de Harvard se reuniera en 1968 y definiera que la condición donde hay ausencia completa de la función cerebral incluyendo los reflejos del tallo cerebral constituían :La  “muerte encefálica”. Muerte por que la esencia del individuo como un todo se rompe al no tener integración de las funciones corporales por el cerebro.

De pronto los transplantes de órganos se encaminaron a proveerse de  estos pacientes con muerte encefálica por la razón de que al tener un corazón latiendo estos órganos no sufren la falta de circulación propia a los pacientes con el corazón detenido. Por ende resultaban con más posibilidades de éxito, y siempre y cuando el paciente cubriera los criterios para declarar la” muerte encefálica” no se trasgredía la regla del donador muerto.

Pero si consideramos que de  1982 a 2010 existen al menos  30 casos de mujeres embarazadas con “muerte encefálica” que lograron continuar la gestación de su producto en un ambiente de cuidados intensivos y de ellas, doce bebes sobrevivieron a la etapa neonatal. Nuevamente caemos en una zona gris. (www.biomedcentral.com/1741-7015/8/74).

¿No decíamos acaso que estaban muertas? Perfectamente  hubieran sido donadores bajo los criterios de “muerte encefálica” ¿Como un organismo “muerto” puede dar lugar al nacimiento de un organismo vivo?

Y aún más complejo es el hecho que ante el bajo porcentaje de donación de órganos y las grandes listas de espera, se ha requerido buscar vías que permitan ayudar a más pacientes tempranamente para que no mueran en la espera de un órgano. Así surge la iniciativa de la donación de órganos tras muerte cardiaca.

Esta modalidad implica que un paciente en condiciones donde no es posible se beneficie de un tratamiento médico por la gravedad de su enfermedad, requiera medidas extremas de soporte y sus condiciones sean irreversibles, decide de manera personal o en su defecto por intermedio de su familiar responsable, que se retirare el soporte vital y donar sus órganos después de que el corazón se detenga. En este caso no es necesario tener ausencia total de la función cerebral.

El paciente se lleva a la sala de operaciones y se espera a que se detenga el corazón existiendo de antemano la convicción de tampoco intentar reanimarlo. Después de 3 a 10 minutos de ausencia de circulación (depende del protocolo de la institución) se decide iniciar la procuración de órganos.

Se han obtenido corazones en población pediátrica bajo este protocolo que se han trasplantado con éxito. (N Engl J Med 359;7. 2008) ¿Entonces no estaba lo suficientemente muerto acaso? Otra vez los tonos grises.

Sabemos que las neuronas empiezan a morir tras un periodo de alrededor de tres minutos sin perfusión, sin embargo la muerte cerebral no se da integra en un solo paso, diferentes zonas dejan de funcionar a distinto ritmo, ¿Cuánto es lo ideal para que el daño sea tan severo que el paciente no tenga percepción de lo que pasa? No lo sabemos, por un lado y por otro a medida que se espera más tiempo, hay mayor riesgo  de disfunción de los órganos que se desean obtener.

¿Entonces cuando está lo suficientemente muerto uno? Esto realmente es una cuestión de definición operacional, cada tejido tiene diferente velocidad en la que agota sus reservas y se inicia la destrucción irreversible de sus células, condición que excluiría la posibilidad de donación.

El avance del conocimiento médico, la innovación tecnológica y el consenso de la sociedad irán definiendo con el tiempo estás zonas grises en blancos y negros, pero por ahora solo nos resta pensar que tan dispuestos estamos a aceptar los tonos grises… o en su defecto a desechar la idea de la regla del donador muerto. ¿Usted qué opina?

 

 

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