Los mexicanos pagan de su bolsillo cantidades inmensas en atención médica y medicamentos, mientras el sistema público de salud gasta mal, sus servicios son de mala calidad y deja fuera a millones de personas. Los esfuerzos para una mayor afiliación dan resultados, pero la ansiada cobertura universal aún no entra en los planes.
Por Lizbeth Pasillas y Zacarías Zamírez
A principios de 2014 en el Instituto Nacional de Cancerología, Maki Esther Ortiz fue sometida a una cirugía debido a un cáncer. Después presentó síntomas de un infarto cerebral. Para su mala fortuna, el equipo de tomografías de ese hospital no servía, y sus familiares tuvieron que trasladarla a otro hospital, donde se confirmó el diagnóstico. Ningún especialista la atendió y 12 horas después presentó afectaciones a su ojo, brazo y pierna izquierdos.
Tras meses después de rehabilitación, Ortiz, senadora de la República, está recuperando la movilidad y la visión, y se prepara para regresar a sesionar en el Poder Legislativo. Su caso ilustra las fallas en el sistema de salud pública de México. “La falta de calidad [en la atención médica] trae consecuencias tremendas porque no se toman las decisiones en el momento”, explica la también ex subsecretaria de Integración y Desarrollo en la Secretaría de Salud.
México invierte poco y mal en
salud pública. En proporción, el dinero que gasta en salud es incluso menor al que asignan países con desarrollo similar: los cerca de 1.2 billones de pesos que destina México equivalen a 6.2% del PIB. En los países OCDE, el gasto en salud promedia 9.6% del PIB y se expande más de lo que lo hacen estas economías.
La seguridad social en México está, también, enferma de burocracia. El dinero que dedica a tareas administrativas es tres veces más alto que el promedio de los países OCDE, y en los estados hay duplicidades en los registros de las instituciones públicas: más de ocho millones de mexicanos están afiliados al IMSS y, al mismo tiempo, al Seguro Popular (SP), mientras que 1.2 millones están en el ISSSTE y en el SP.
Ante este mal balance, la idea de que servicios privados complementen a las instituciones públicas gana fuerza. Es el momento de hacerse la pregunta de si el gobierno debe ser el que preste los servicios de salud o sólo debe pagarlos, o si debe privatizar hospitales y no sólo subrogar, como hace ahora, sugiere Héctor Valle, de la consultora especializada IMS Health.
La fórmula ya está en práctica. Un ejemplo es el hospital privado Puerta de Hierro, en Nayarit, con el que el SP firmó un convenio para que atienda a los afiliados que padecen enfermedades para las que el hospital público no tiene el equipo ni el personal capacitado, dice Gabriel O’Shea Cuevas, comisionado nacional del SP.
En la última década, México ha hecho importantes progresos para reducir su inmenso rezago en salud pública. El gobierno dedica tres veces más presupuesto a este rubro que hace 12 años, mientras que el SP, creado hace 10, da cobertura a 56 millones de personas mediante los sistemas de salud estatales, ha logrado que hoy 93 de cada 100 mexicanos tengan algún tipo de cobertura de salud y es la opción para los 29 millones de personas que trabajan en la informalidad.
“El año pasado, el IMSS, ISSSTE y las divisiones médicas de las secretarías de la Defensa Nacional y de Marina, Pemex y los hospitales de algunos estados, hicieron compras por 43,000 mdp, con ahorros de 3,900 mdp”, dice el director del IMSS, José Antonio González Anaya, en un foro sobre inversión privada en salud celebrado en la Ciudad de México. “El IMSS es el primero o segundo mayor comprador de bienes y servicios al sector privado del país”, añade.
Hay metas que difícilmente se alcanzarán. Una de éstas es la creación de un padrón único de usuarios que permita la portabilidad: que pacientes reciban atención en cualquiera de las
instituciones de salud y en el lugar del país donde se encuentren, sin importar a qué institución están afiliados ni su lugar de residencia. Tampoco existe en México el expediente electrónico de derechohabientes, que ya funciona en otros países y que contiene la información clínica de cada paciente, ni se ha logrado la convergencia u homologación de servicios.
Apenas ahora, la Secretaría de Salud planea enviar al Congreso una iniciativa que busca crear un solo sistema de salud para todo el país, dar algunos pasos más hacia la ansiada cobertura universal y modificar el Artículo 4 de la Constitución para permitir la portabilidad de servicios de salud. La reforma incluye la facultad para que el SP acredite más unidades médicas privadas y las haga partícipes del fondo de gastos catastróficos, siempre que estén de acuerdo con su tabulador.
Poco dinero, mal gastado
Los mexicanos aún pagan de su bolsillo muchos de los servicios de salud, en ocasiones con consecuencias familiares financieramente desastrosas. Según datos oficiales, cerca de 45% del gasto en atención médica y medicamentos que se hace sale del bolsillo de los pacientes y sus familias, muy por encima del 19.5% en promedio en los países OCDE.
“De hecho, una de las razones de crear en 2003 el SP fueron las cuatro millones de familias que quedaban en la ruina cada año por gastos catastróficos relacionados con la salud”, dijo recientemente a
Forbes México Julio Frenk, quien era secretario de Salud cuando fue creado el SP.
Expertos coinciden en que es necesario que el gobierno mexicano, que en 14 años ha aumentado el presupuesto para salud en 1.1 puntos del PIB, cambie el enfoque y destine, cuando menos, el equivalente a 7% del PIB. “No podemos hablar de cobertura universal si no consideramos aumentar el financiamiento público en salud”, dice Ortiz.
En el papel, más de 90% de los mexicanos tiene algún tipo de cobertura en el sistema público, pero millones de asegurados rehuyen a los hospitales públicos y optan por el médico privado, con la consiguiente compra de medicamentos en las farmacias privadas, lo que alimenta un gasto de bolsillo exorbitante. Cerca de 22% de las personas que reciben atención en los consultorios de farmacia (el llamado médico de punto de venta), lo hace porque no quieren ir al médico en el sistema público, según datos de la
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.
El SP ha logrado
aumentar la afiliación, pero falta avanzar en el número de intervenciones atendidas y en dar más dinero para realizarlas; las otras dos vertientes de la cobertura universal, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Entre las enfermedades no atendidas por el SP están el cáncer de pulmón y la esclerosis múltiple; además de que sus afiliados surten 30% de sus recetas en farmacias privadas, por desabasto de medicamentos, según el estudio
Satisfacción de Usuarios del Sistema de Protección Social en Salud 2013, hecho por el Instituto Nacional de Salud Pública por encargo del SP.
Los afiliados al IMSS e ISSSTE, en cambio, tienen el derecho a ser atendidos de cualquier enfermedad, lo que plantea un problema para hacer válido el principio de derechos iguales a todos los mexicanos. “En la modificación del Artículo 4 Constitucional, el gobierno propondrá que el Estado sólo tenga la obligación de atender los padecimientos contenidos en un catálogo similar al del SP, y eso puede significar un retroceso de derechos”, dice Gustavo Leal Fernández, investigador de la UAM Xochimilco (UAM-X).
“Hay otras formas en las que la calidad del servicio es desigual. Por diferencias de equipamiento, un niño con leucemia en el Hospital Infantil del Distrito Federal puede vivir 10 años, mientras que otro con el mismo grado de avance de la enfermedad, pero en Chiapas, puede vivir menos de un año”, advierte O’Shea.
Es necesario reformar el sector para contrarrestar las dificultades de la calidad en la atención, coinciden expertos de IMS Health y PwC, lo que incluye aumentar el presupuesto público, revisar los medicamentos incluidos en los cuadros básicos, agregar productos prioritarios y acortar el tiempo desde que un nuevo medicamento es autorizado hasta que llega a los hospitales.
El narcotráfico ha empeorado la situación, como ilustra el caso de Michoacán, el estado con el índice más alto en muerte materna. “A raíz de que el Ejército mexicano tomó el control en enero de municipios de la región de Tierra Caliente, el SP entró al igual que otras dependencias a tratar de restablecer las funciones del gobierno, y encontró que las mujeres embarazadas acudían a consulta sólo dos veces antes del alumbramiento, y en algunos casos iniciaban el trabajo de parto sin que hubiera forma de acercarlas a una unidad médica”, dice O’Shea.
Los dolores del cambio
No será fácil que el gobierno de Peña Nieto aumente el presupuesto para salud, dado que a raíz de la reforma fiscal se comprometió a no crear ni aumentar impuestos en lo que resta de su administración. Además de que, hasta ahora, más dinero no ha significado una mejor salud pública.
Se estima que casi 10% del dinero se va en gastos administrativos, según el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, lo que contrasta con el promedio de 4% entre los países OCDE. Y no es el peor de los casos, pues en ocasiones el dinero termina en el bolsillo de los funcionarios. “Eso que pasó en Tabasco —el desvío el año pasado de alrededor de 1,200 mdp que procedían del SP y que estaban destinados a servicios de salud— seguramente pasaba en algunos estados; sólo que ahí se hizo público”, acusa O’Shea.
Aunque tardías, se han comenzado a aplicar algunas
medidas básicas. El SP comenzará a aplicar controles para asegurar que el dinero que reparte a los estados se emplee en la atención de la salud. A partir de ahora, los gobiernos estatales tienen cinco días para entregar el dinero del SP a sus secretarios de salud, deberán someterse a revisiones trimestrales para verificar cómo gastan ese dinero y se les podrá suspender la entrega de nuevos recursos al que no compruebe en qué gastó partidas previas; también se aplicarán penas de cuatro a siete años de prisión a quien desvíe estos recursos, entre otras disposiciones publicadas en el
Diario Oficial de la Federación el pasado 4 de junio, tras la reforma a la Ley General de Salud.
El SP también podrá enviar el presupuesto a los estados en especie, es decir, entregarles medicamentos y dispositivos médicos, adquiridos a mejor precio gracias a las compras conjuntas. La reforma a la ley y la transparencia en la compra de medicamentos del SP es un buen paso, dice Rafael Gual, director de la Cámara Nacional de la Industria Farmacéutica (Canifarma).
Pasos intermedios
Pero llegar a la cobertura universal en salud es otra cosa, y México aún está en los pasos intermedios. Uno es la portabilidad y el otro son los servicios convergentes (que la atención en estas instituciones se homologue y los padecimientos se traten igual en todas las instituciones, con la misma calidad y el mismo precio).
En esta plataforma, en la que según O’Shea los primeros intercambios iniciarán a finales de año, el SP funcionará como administrador, lo que incluye hacer las veces de cámara de compensación en la que se contabilicen los servicios otorgados por cada institución y estado, y asignar recursos en función del número de los servicios prestados y no en función de la afiliación, como hoy sucede. Esa integración será gradual y ocurrirá hasta el tercer o cuarto año de este gobierno. “Aspiro como comisionado a que mis afiliados se puedan atender en la institución que ellos quieran y que yo les pueda cubrir su atención”, dice O’Shea.
La iniciativa privada ve en ello su puerta de entrada a la salud pública. “Hay más de 5,000 organizaciones de la sociedad civil que prestan servicios de salud, y hay que aprovechar esa capacidad para que no sólo grandes hospitales privados presten servicios”, dice Cuauhtémoc Valdés, coordinador general de Funsalud.
Este esquema de prestador único de servicios es un antídoto contra las afiliaciones duplicadas, pero para llegar ahí hace falta que las autoridades fijen una tarifa uniforme para cada padecimiento. De ese modo, también las empresas podrán atender pacientes y ser compensadas por ello con dinero del Fondo de Gastos Catastróficos, bajo el entendido de que los pacientes que contraten beneficios adicionales (habitación privada, televisión, etcétera) correrán por su cuenta.
Un beneficio adicional de la portabilidad es la opción para las instituciones de “especializarse en el tratamiento de ciertas enfermedades y recibir por ello dinero adicional para capacitación y equipamiento”, dice O’Shea. “Los institutos y los hospitales tendrán que luchar por tener ese recurso; es un sistema de referencia como se hace en Europa.”
Una de las herramientas indispensables para esta plataforma es el patrón único de derechohabientes y sin usuarios con doble afiliación, cuyo censo ya tiene un avance de 98%, según O’Shea. Pero la otra, el expediente clínico electrónico, está apenas en etapa incipiente. En 2011 se publicó una Norma Oficial que dice cómo y qué debe contener el expediente, pero de acuerdo con PwC, el IMSS es la única institución con avances en su uso, aunque puede no ser compatible tecnológicamente con el que tuviera eI ISSSTE o alguna institución privada.
En ese entorno, las fallas en el sistema de salud, como las que dejaron secuelas en la salud de Ortiz, no son sorpresa.
Foto: Oswaldo Ramírez.
