El consentimiento debe ser un proceso totalmente voluntario e informado, que se da sin coerción de ninguna parte. El proceso del consentimiento informado existe para, sobre todo, proteger al paciente.

 

 

Consentir: Del latín consentīre: Permitir algo o condescender a que se haga.

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Diccionario de la Real Academia Española.

 

 

El consentimiento informado es uno de los pilares más importantes que sustentan la atención en salud. Surge cuando se identifica la importancia de proteger la autonomía del individuo como paciente. Establece la intervención del paciente en la toma de decisiones sobre su tratamiento. Transformando al paciente desde su papel pasivo, tradicionalmente asignado, para dar lugar a un agente activo que, basado en su capacidad, logra el balance en la relación médico–paciente, haciéndola más equitativa.

Una importante proporción de pacientes y personal de salud erróneamente interpretan el consentimiento informado como una “forma” que el paciente debe de firmar antes de realizarle cualquier intervención. En realidad un consentimiento implica una conversación con intercambio de información de manera bilateral y adecuada al contexto bio-psico-sociocultural  del enfermo. Esta conversación debe realizarse entre la persona que hará la intervención y el paciente, cuidando que éste último tenga capacidad para la toma de decisiones. De no ser así, intervendrán sus familiares o a quien el paciente le haya asignado esta facultad. La conversación no se reduce a una intervención única en el tiempo, a menudo amerita varios encuentros hasta que la información es suficiente para permitir tomar una decisión congruente con los principios y filosofía de la vida del paciente.

La conversación debe de incluir información necesaria como: indicaciones de la intervención, contraindicaciones, riesgos más frecuentemente asociados, alternativas de tratamiento y sus consecuencias, por un lado, y por el otro, el paciente debe de contar con capacidad para la toma de decisiones. Ésta implica la habilidad de entender, apreciar y comunicar la información de manera adecuada.

La capacidad puede variar en el tiempo, o en función del procedimiento. No es el mismo nivel de capacidad el que se requiere  para tener que decidir el sabor de la gelatina del desayuno comprado con el necesario para aceptar una cirugía de corazón. Finalmente el consentimiento debe ser un proceso totalmente voluntario que se da sin coerción de ninguna parte, ya sean los familiares o el personal de salud.

– Tratar al paciente sin su consentimiento implica una  violación de su integridad

– Tratar al paciente con un consentimiento inadecuado es negligencia

 

Una vez establecidos estos antecedentes podemos considerar que el proceso del consentimiento informado existe para, sobre todo, proteger al paciente. Y hace eco a la máxima relacionada con la atención medica “primero no hacer daño”.

Pero en ocasiones las cosas se complican y dejan de ser tan claras. Tomemos en cuenta que alrededor del 45% de las intervenciones médicas actuales no cuentan con estudios de alta calidad para sustentar una evidencia de su beneficio. Con esta falta de conocimientos tenemos que tomar decisiones, las cuales pueden ser muy importantes por su impacto en la salud.

 

Un caso: ¿cesárea o parto natural?

Para revisar esto tomemos el ejemplo de las cesáreas como método para terminar un embarazo. En la evolución de la humanidad, el nacimiento de un ser humano ha pasado a ser un proceso “medicalizado”, más que un evento espontaneo y natural. Esto justificado por la intención de incrementar los beneficios al recién nacido y disminuir las complicaciones de la madre. La terminación quirúrgica del embarazo por medio de la sección cesárea del útero aparece en la escena médica como una maniobra de rescate, inicialmente para salvar la vida de un producto en quien la madre acaba de fallecer o su muerte era inminente. Todavía en el siglo XIX su mortalidad era del 85%.

Con la evolución de las técnicas quirúrgicas sus complicaciones han disminuido. Hoy en día en países, como Estados Unidos, una de cada tres mujeres embarazadas termina sometida a una cesárea. Los motivos de este cambio son múltiples, como: la impresión de las mujeres de ser un procedimiento con bajo grado de complicaciones, el cambio de tener ahora mujeres gestando su primer embarazo a edades mayores, una mayor frecuencia de madres obesas y, por otro lado, cuestiones como intereses económicos de los proveedores de salud, el deseo de manejar la agenda médica de forma planeada, temor al riesgo de demandas médicas por el personal de salud, puntos todos que influyen la decisión.

Además de esto, intervienen los temores de la madre a la percepción de dolor durante el parto, la posibilidad de complicaciones de la estabilidad del piso pélvico, dando lugar a incontinencia urinaria, lesiones vaginales con posibles consecuencias en el ejercicio de su sexualidad y, finalmente, la información que la madre puede obtener por medios distintos a su prestador de servicios de salud, como es internet, amigas o experiencias personales previas, que tienen influencia en las expectativas de la madre, a tal grado que hoy por hoy existe una creciente demanda de cesáreas no justificadas por indicación médicas.

En este marco el balance entre la autonomía del paciente a escoger su tratamiento entra en conflicto con las complicaciones potencialmente asociadas con el procedimiento. La mortalidad asociada a un parto vaginal en las mejores condiciones sanitarias es de 0.2 por cada 100,000 nacimientos, mientras que para una cesárea es de 2.2 por cada 100,000 nacimientos. Diez veces más. Si a esto le agregamos los riesgos anestésicos, mayor riesgo de eventos trombo embólicos, incremento en las necesidades de transfusión de derivados hemáticos, infecciones asociadas al procedimiento, riesgos de la inserción placentaria anómala en embarazos posteriores, limitación del número de embarazos posibles y necesidad de repetir nuevamente intervención cesárea en el siguiente embarazo debido al riesgo aunque bajo, existente de complicaciones, por parto vaginal en pacientes con cesárea previa. Conociendo esto, la idea de que el paciente defina por petición propia la terminación quirúrgica de su embarazo, como opción de escoger su tratamiento empieza a parecer menos apropiada.

Desde la perspectiva del binomio madre-hijo, la responsabilidad es doble, ya que las decisiones no sólo influyen en la madre, sino también en el producto. Algunos trastornos de la maduración pulmonar son más frecuentes en los recién nacidos por cesárea con respecto a los nacidos por vía vaginal. Lo que a veces amerita manejo con ventilación mecánica del recién nacido, más días de hospitalización y costos.

En este entorno las preguntas que surgen incluyen: ¿Es la cesárea sin indicación médica una buena práctica médica? ¿Cómo debe el médico aconsejar a su paciente ante la ausencia de datos sólidos?, ¿Deben todas las mujeres tener el beneficio de ofrecerles la opción de cesárea de primera elección? ¿Es correcto tomar decisiones bajo limitación de información? ¿Qué tan válido es un consentimiento bajo estas condiciones?

El consentimiento está limitado por el grado de incertidumbre de la intervención, el equilibrio entre balance costo beneficio y riesgo beneficio, las preferencias del personal de salud, y del paciente. Lo que nos lleva intentar la  solución  por parte de la paciente a través de la apertura para poner en proporción todos los datos y humildad del prestador de servicio para hacer la mejor recomendación que una persona “razonable” quisiera conocer, sugerida desde una perspectiva de empatía y compasión y congruente con la condición individual de cada paciente como persona.

 

 

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