Por Felivia Mejía

Las Aseguradoras de Riesgos de Salud (ARS) presentan un crecimiento sostenido en los últimos años. Las siete ARS que reúnen la mayor cantidad de afiliados reportaron al cierre de 2015 un total de beneficios que asciende a 242.3 millones de pesos de República Dominicana (a un tipo de cambio de 46 pesos de RD por dólar), de acuerdo con estadísticas presentadas por la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS).

Las ARS Humano, Universal, Palic, Simag, Yunen, Monumental y Constitución agrupadas en ADARS se reparten el 91% del sector privado y el 70% de todo el mercado. De las más 9.9 millones de personas que residen en el país, según la Oficina Nacional de Estadísticas, el 67% (más de 6.7 millones) está afiliado al sistema familiar de salud, ya sea del régimen subsidiado o contributivo.

Poco más de la mitad del total de afiliados a ese sistema (más de 3.4 millones) forma parte de la cartera de las ARS privadas, de los cuales más de 2.4 millones corresponden a usuarios de las ARS incorporadas a la asociación.

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Una de las preocupaciones de los directivos de ADARS, y de otros sectores del sistema de salud, es que aún no se ponen en funcionamiento los centros de atención primaria o primer nivel de atención como ordena la Ley 87-01, que rige el sistema de salud pública.

De contar con esa estructura, los costos se reducirían significativamente, porque ahí se resolvería alrededor del 80% de las demandas de salud que requiere la población.

El presidente de ADARS, José Manuel Vargas, indica que entre las dificultades que esa deficiencia genera está que los usuarios deben asumir un copago mayor, pues al no existir esa puerta de entrada, el paciente asiste al especialista que considera más conveniente, en vez de ir a un médico general que puede dar primera asistencia que necesita.

“Ahora todo el mundo va a un especialista, que tiene una tarifa dependiendo de su prestigio y especialidad, eso no lo podemos controlar, y eso es un costo enorme para la población y para el sistema”, expresa Vargas.

El informe Gasto Nacional en Salud, que en 2014 realizaron el Instituto Tecnológico de Santo Domingo y la Fundación Plenitud, dejó en evidencia que para el Estado tiene “baja prioridad” poner en marcha el primer nivel de atención como puerta de entrada al sistema de salud, uno de los puntos clave de la Estrategia Nacional de Desarrollo.

El estudio señala que el monto que el Estado destina a ese renglón apenas alcanza una décima parte del 1% del total de recursos que se asignan a los proveedores del Ministerio de Salud Pública. “El grueso de los recursos de todo el sistema se destina a la atención especializada y se proveen en hospitales de tercer nivel”, señala el informe.

En un sistema de salud con esa puerta de entrada, el copago para consultar un médico general representaría para el afiliado a la ARS 100 pesos de República Dominicana (a un tipo de cambio de 46 pesos de RD por dólar), explica el presidente ejecutivo de ADARS. Ahora consultar a un especialista representa para un paciente un copago que oscila entre 1,000 y 2,000 pesos de República Dominicana (a un tipo de cambio de 46 pesos de RD por dólar), aunque cuente con seguro médico.

“La falta de ese primer nivel causa que haya menos control de las autoridades, del prestador de servicios y de nosotros, que tenemos la responsabilidad de recibir un per cápita por un servicio, y tenemos que hacerlo en el marco de costo-eficiencia, no podemos pasarnos de un determinado porcentaje de gastos y no podemos hacer un uso ‘medalaganario’ de esos recursos”, agrega Vargas.

Las ARS tienen un incremento per cápita de RD$914.76, es decir, ese monto representa lo que paga cada uno de los afiliados con sus dependientes. Cada afiliado paga en función de lo que gana, hasta 10 salarios mínimos (RD$9,855 salario mínimo). El patrón paga el 70% y el afiliado 30%.

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Expansión de las ARS

Con la Ley 87-01 se crea en 2001 el sistema de seguridad social en República Dominicana, pero es en 2007 que empiezan a surgir las ARS. Actualmente existen 13 ARS privadas, siete de autogestión y una pública.

En los últimos ocho años las ARS de ADARS han registrado un notable crecimiento de afiliados, pasando de tener en 2007 541,603 inscritos a más de 2.4 millones a inicios de este año.

Además, desde septiembre de 2007 a diciembre del 2015, esas entidades han prestado 230 millones de servicios. Estas cifras muestran un aumento en la cantidad de servicios prestados por cada afiliado, de 10.9 en 2007 a 16.9 en 2015.

Aunque las ARS trabajan con prestadores de servicios de salud, entre estos médicos y laboratorios, las deficiencias del sistema afectan en algunos casos la percepción de eficiencia que algunos usuarios tienen de esas entidades. Eso debido a que hay afiliados que no entienden que una ARS no es la responsable de un catálogo de servicios desactualizado, por ejemplo.

En el primer semestre de 2015, alrededor de 3,000 personas se acercaron a la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA) para expresar su inconformidad ante la no cobertura de medicamentos, procedimientos y especialidades. La directora de la DIDA, Nélsida Marmolejos, ha expresado la urgencia de que todos los actores del sistema se reúnan para mejorar la oferta del plan básico de salud, el cual al estar incompleto encarece los gastos del afiliado.

Una lista de medicamentos desfasada va en detrimento del paciente, que no puede aprovechar al máximo el monto de cobertura de 8,000 pesos de República Dominicana (a un tipo de cambio de 46 pesos de RD por dólar) que tiene disponible porque los médicos indican tratamientos más avanzados que no están contemplados en esa lista. Entonces en ese caso se beneficia la ARS, pues no tiene que desembolsar ese dinero. En 2015 la Superintendencia de Seguros realizó a las ARS y a las Aseguradoras de Riesgos Laborales 19 auditorías financieras y 16 auditorías de sistemas.

 

Servicio en el extranjero

Las ARS tienen incidencia en el sistema de salud local, aunque algunas ofrecen reembolsar una parte de lo que un afiliado haya gastado en atenciones médicas en el extranjero. Por tanto, para contar con una cobertura de salud fuera de la República Dominicana, las opciones del mercado se encuentran en las compañías aseguradoras.

Miguel Dargam, vicepresidente de Seguros de Personas del Grupo Universal, una de las más grandes del sector, explica que originalmente los seguros internacionales de salud se enfocaban directamente a un target muy alto porque se trataba de primas en dólares y estaban pensadas para personas que con frecuencia viajaban al extranjero.

“Con los años hemos ido evolucionando y buscando nuevos nichos, como personas de clase media y media alta. Se está democratizando el seguro”.

Seguros Universal, que tiene alrededor de 15,000 afiliados en todos sus planes, tiene un 34% de participación en el mercado, el resto se lo dividen nueve compañías.

Dargam indica que los servicios internacionales más demandados son los tratamientos para cáncer, (como quimioterapias y radioterapias). Mientras que en segundo lugar están los tratamientos para afecciones cardíacas.

El costo de un seguro internacional depende del tipo de cobertura, la edad y género del asegurado. Por ejemplo, un hombre de 35 años que cotiza un seguro Premium incluyendo a su esposa y dos hijos, puede pagar cuotas mensuales que oscilan entre 24,000 y 26,000 pesos de República Dominicana (a un tipo de cambio de 46 pesos de RD por dólar). Ese plan le cubriría totalmente los gastos de hospitalización, laboratorios, transplante de órganos, ambulancia aérea y terrestre, medicamentos, honorarios médicos, maternidad, uso de salón vip del Aeropuerto Internacional Las Américas, entre otros beneficios. El plan de Seguros Universal incluye hasta repatriación de restos mortales.

El Consejo de la Seguridad Social estima que para el 2022 toda la población estará asegurada, lo que proyecta un interesante panorama de crecimiento para el sector de ARS. En ese lapso el sector enfrentará el desafío de ofrecer un mejor servicio a sus afiliados para conservar su fidelidad.

 

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