Por Zacarías Ramírez Tamayo

Fragmentación, presupuesto insuficiente y mal repartido, déficit de médicos y enfermeras, baja calidad de servicio, esperanza de vida más corta que en otros países, son evidencias de que México no ha logrado poner al día su sistema de salud público, según se desprende del diagnóstico que hace Francesca Colombo, directora de la División de Salud de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE) y experta internacional en salud y atención a poblaciones de edad avanzada.

Colombo tiene a su cargo la generación de información y datos que permiten comparar los sistemas de salud de los países integrantes de la OCDE, así como el análisis económico de las políticas sanitarias y la asesoría a los tomadores de decisión y partes interesadas sobre cómo responder a las demandas de más y mejor cuidado de la salud. Con una maestría en Estudios de Desarrollo de la London School of Economics and Political Science, de Inglaterra, y licenciatura en Economía y Gestión de la Escuela de Economía Bocconi (Italia), Colombo indica, asimismo, que las autoridades mexicanas no han sabido qué hacer con el foco rojo de la salud en México: la obesidad.

¿Qué panorama ve en el sistema de salud mexicano al cierre de este gobierno?

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México tiene un progreso muy bueno en la mejora de la salud de los mexicanos. Ha habido énfasis en prevención, lidiando con la epidemia de obesidad de manera multisectorial, incluidas medidas fiscales y en las escuelas, interviniendo para provocar cambios de actitud de las personas, con énfasis en la actividad física. Es realmente relevante.

Hay muchos países a los que les gustaría ver cuáles son los resultados que tiene México, porque ha sido innovador. En otros lugares no existe una agenda y un esfuerzo similar para la prevención.

Hablando del sistema de salud, hay muchísimo progreso en la eficiencia y las compras, tanto de medicinas como de productos, pero también en cuanto a los contratos y a los convenios que hay entre las diferentes instituciones.

Todo eso es bueno, pero no es suficiente, definitivamente. La fragmentación es uno de los mayores retos que enfrenta el sistema de salud en México [el que los pacientes sólo puedan ser atendidos en la institución a la que están afiliados: IMSS, ISSSTE, Seguro Popular o secretarías de Salud de su estado]; y no es nuevo. Se han empujado convenios, pero aún es el mayor desafío.

La cobertura universal [que todos los mexicanos tengan garantizada la atención] es una de las cosas que tiene que observar el gobierno: ver cómo va creciendo la población y cuánto de ella está cubierta… Creo que [está en] 92% hoy en día, lo cual es, sin duda, fantástico.

Sin embargo, no todas las personas tienen acceso al mismo tipo de servicio ni de la misma calidad. Por eso, el servicio continúa siendo un gran reto.

Con indicadores, ¿cómo está México al compararlo con otros países de la Organización?

En el gran rango de indicadores, México no está en la parte superior. Pero, bueno, en parte es porque el ingreso per cápita no tiene el mismo nivel que otros países.

En término de recursos humanos, ha habido muchísimo progreso para tratar de tener más doctores, pero el número sigue siendo bajo, y con las enfermeras es lo mismo: su número sigue estando aún muy por debajo de lo esperado.

Hay recursos limitados en el sector y la inversión en enfermeras y trabajadores sociales es un área de oportunidad. Hay también muchísimas iniquidades. Por ejemplo, hay estados grandes y con más población en pobreza que otros; sin embargo, son los que menos recursos tienen. Se necesitan mecanismos para entregar más recursos a los estados con más pobres. Es un punto crítico que se tiene que resolver.

Ha habido mejoras en la calidad de los servicios; sin embargo, la brecha sigue siendo muy grande en el sistema en general. Yo soy una persona positiva, pero definitivamente hay oportunidades de mejora allá afuera.

Con relación a los productos y a la revolución de los datos, México podría brincarse ciertas generaciones o ciertos errores que otros países ya cometieron, y enfocarse más en la prevención, en dar servicio de primera mano en las comunidades; son muchas las cosas que se podrían estar haciendo.

Tiene que llevarse a cabo una conversación muy franca entre los diferentes sectores y actores que dirigen el sistema de salud, porque hay dificultades debido, justamente, a este sistema fragmentado.

¿Qué indicador es clave para saber dónde está México en este campo?

Hay muchísimos indicadores al respecto. En expectativa de vida, el de México está en 75 años, cinco años por debajo de otros países, y no se espera que ésta crezca tan rápido como en otros lados. Entendemos que esto se relaciona con condiciones de salud crónicas, con la obesidad y con muchos otros factores.

También podríamos tomar en cuenta el dinero que se gasta en salud. México gasta mucho menos, comparado con otros países, incluso con los que tienen economías similares a la mexicana, además de que hay una gran cantidad de gasto en salud que hace la población de su bolsillo.

Es necesario invertir mucho más, e invertir en donde los [buenos] resultados se estén manifestando; por ejemplo, en prevención, que es un área enorme; o en servicios de primera mano y en manejo de las enfermedades crónicas.

Una muestra es el caso de la diabetes. Hay muchísimas cosas que se pueden hacer en un nivel primario de atención. México tiene el mayor rango de hospitalización por diabetes, comparado con otros países y, si alguien va a un hospital, es porque algo está mal en el sistema de salud, dado que la diabetes puede ser controlada perfectamente: si las personas van con el médico general, no tendrían por qué terminar en un hospital. Ése es un signo de que las cosas no están funcionando.

Otro indicador es la mortalidad por infartos o ataques cardiacos. Creo que en México la mortalidad por ataque cardiaco es cinco veces más grande que el promedio y, además, la muerte ocurre 30 días después del ataque, y eso indica qué tan bien o tan mal ha sido manejado el problema por el sistema de salud luego del evento.

Lo mismo con el infarto: ¿Cuál es la mortalidad después del evento? Es el doble, comparado con otros países.

Los recursos son importantes, pero es muy fundamental cómo se coordina el sistema en los diferentes niveles de atención, el de los médicos generales, las ambulancias, y cómo reaccionan a un evento como un infarto, un ataque cardiaco, y cómo se hace el seguimiento después del evento agudo.

Son áreas en donde México puede hacer muchísimo y podría trabajar con estas mejoras; pero, aun así, lo que se invierte es muy bajo.

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Pacientes en Hospital Municipal, Mexicali, México. Foto: Sandy Huffaker/Getty Images.

Algunas disfuncionalidades del sistema de salud mexicano las hemos leído desde hace años en los reportes de la OCDE. ¿Está México estancado, pese a que hay algunas mejoras?

No, tenemos que ser optimistas. Hay grandes cosas que se han logrado, pero también grandes retos, como enfocarse realmente en salud y discutir cuáles son las siguientes reformas por hacer; lo podemos discutir ahora o en la siguiente administración, independientemente de quiénes serán gobierno. Es una oportunidad para hablar de salud, de los problemas que tiene el sector, de cómo México se va quedando atrás respecto a otros países, y poner en la agenda aquello en lo que hay que enfocarse.

A lo mejor no vamos a tener respuesta para todo, pero podríamos, al menos, aterrizar algunas soluciones para que la siguiente administración pueda retomarlo y, de ahí, partir con nuevas reformas que son necesarias.

¿Qué reformas o qué cambios se necesitan?

Las áreas en las que se necesita poner atención son:

  1. Saber cuánto se está invirtiendo realmente en salud.
  2. Avanzar en contra de la fragmentación, tener más convenios y pensar en cuál es el paquete más pequeño [de servicios] que pudiera ser homologado y cómo organizar las entregas de los recursos para que los pacientes puedan recibir atención en las diferentes instituciones, independientemente de en cuál están afiliados y si habitan en áreas urbanas o rurales.

Es decir, que haya una cobertura universal efectiva y puedan utilizar todos los servicios. Que no desperdiciemos los recursos que ya están invertidos, ya sea en cualquier parte del sistema de salud, o bien, en el sector privado.

Evidentemente, eso requiere estándares homologados para tener una misma calidad en todas las instituciones. Pero, si no lo haces, vas a seguir teniendo pacientes que no quieren ir [a recibir atención] o que lo harán según dónde se encuentren, con quien estén afiliados o dónde esté el dinero; y, definitivamente, ése es un problema.

El sector público puede hacer más en contra de la obesidad, como dar más información en distintos niveles. Puede utilizar un semáforo [en las envolturas de los productos], en el que el rojo y el verde señalen qué alimentos son los correctos. En Chile y otros países se han implementado muchas de estas medidas.

En cuanto a la obesidad, las medidas de prevención que se han tomado confrontan a la industria con las autoridades de salud, y el resultado es que las medidas tomadas no han sido eficaces y el problema crece, en tanto que la industria se muestra compacta, como un muro sólido.

Pues, bienvenidos al equipo. Aquí, justamente, es donde hay que toparse con esto. El sector privado puede colaborar muchísimo más que con sólo la autorregulación. Las industrias han dicho que han hecho mucho, pero en realidad han sido evaluadas muy pobremente. Por eso, hay que empezar con la conversación; se tiene que empezar a hablar de esto.

Es necesario dar información a la población, [darle a conocer] las políticas fiscales aplicadas a la comida chatarra, asegurarse que los médicos sean como maestros con sus pacientes… Hay diferentes iniciativas que se pueden tomar contra la obesidad. Cada una tiene diferentes grados de regulación o de intervención del gobierno, pero lo que se necesita es que lo hagamos todos juntos.

No sólo es la autorregulación de la industria, no sólo es la política fiscal ni tampoco la regulación en las escuelas: son todas en conjunto; así que hay que tratar de convencer a todos los actores y monitorearlos. Es la única manera de conseguirlo.

¿Funciona la idea de crear brigadas que vayan a hacer trabajo de prevención y atención por problemas de obesidad hasta el lugar donde se encuentren los pacientes? ¿es viable?

No es la única idea. Puedes tener equipos de trabajo que estén en la primera línea de atención. Eso puede ser muy efectivo y, además costo– efectivo; después, puedes contactar directamente en las comunidades a las personas que tienen mayor riesgo y, adicionalmente, tener las otras políticas que ya hablamos.

En el mapa epidemiológico pesa el envejecimiento de la población, agrega dificultades. Considerando eso, ¿en qué lugar de la agenda del siguiente gobierno debe estar una reforma del sistema de salud?

El crecimiento de la edad es una prioridad importante, a pesar de que México es aún un país joven. Si observamos las proyecciones demográficas, la población con más de 65 años se va a duplicar y hasta triplicar en algunas décadas, y eso está ligado con el manejo de enfermedades crónicas. Ese problema pudiera pegarle a México de manera muy rápida, comparado con otros países; a Francia le tomó como 130 años doblar su población de más de 65, y a México le va a tomar un par de décadas. Eso significa que las reformas deben de llevarse a cabo de manera más rápida.

¿Por qué en los análisis de salud no se vincula el ingreso de las personas con la salud? Me parece de sentido común pensar que, cuando el ingreso es deficiente o bajo, como en México, la gente se enferma más, ya sea por la mala alimentación o por no atender a tiempo padecimientos simples.

Nosotros podríamos decir que un determinado dólar se invirtiera en educación, en lugar de en el sector salud, para que un niño sea educado y entonces pueda ser que él quien se cuide mejor, o que sea invertido en combatir la contaminación.

Hemos hecho trabajos en los que observamos cuáles son las determinantes que hacen que aumente la expectativa de vida, y los factores que he mencionado son importantes: la inversión en el sistema de salud a lo largo de los años y cómo se gasta, son asuntos muy importantes; se ha visto que da buenos resultados. La educación, el ingreso de las personas, el control del medio ambiente y el manejo de factores de riesgo como la alimentación, el consumo de alcohol… todo ello ha mostrado que deriva en un incremento de la expectativa de vida.

Necesitas platicar con las diferentes partes de la economía para tener una agenda saludable y, en algunos casos, podría resultar que los recursos deban invertirse en otras áreas. Pero ésa es una conversión que se tiene que llevar a cabo de manera global en el gobierno.

¿Realmente tiene México una agenda para enfrentar el problema de la obesidad y sus efectos?

La agenda está puesta en un gran paquete de intervenciones, de cosas que se pueden llevar a cabo, pero se tienen que monitorear. Por ejemplo, ha habido un impuesto a la comida chatarra, intervención en las escuelas y en la educación, pero necesitamos monitorear sus resultados para que se puedan ajustar.

México tiene una economía grande, por el tamaño de su población y su ubicación geográfica, pero algunos indicadores sociales y de salud son los de una economía débil.

En efecto, México no lo está haciendo mejor que países que tienen poco desarrollo.

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Foto: Reuters.

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