Un día del pasado mes de junio, en el Hospital 1 de octubre, en Lindavista, al norte de la Ciudad de México, recibieron una visita inusitada. Un equipo de televisión llegó hasta las salas de internos para hacer algunas grabaciones.

Para el personal de este hospital del ISSSTE fue una situación incómoda, pero rápido la convirtieron en jocosa: les pidieron dejar su labor por un rato y fueron suplantados por modelos profesionales vestidos de blanco, a los que los auténticos médicos y enfermeras lanzaban piropos en voz baja desde las zonas “fuera de cuadro” que les asignaron, y aventuraron una hipótesis: pronto verían su hospital en televisión como parte de alguna campaña del gobierno sobre los avances de su gestión.

Su teoría no es descabellada, pero, si se cumple, tocará un nervio sensible. Las clínicas y hospitales públicos trabajan, desde el año pasado, en medio de dificultades presupuestales, debido a los recortes decretados por el gobierno en pro de la estabilidad macroeconómica, lo que ha bajado la calidad de la atención y orillado a las instituciones como el IMSS y el ISSSTE a sujetarse a presupuestos reducidos.

Esto significa bajarle a la remodelación de unidades y a la contratación de personal, pero también comprar menos fármacos y dispositivos médicos, o comprar versiones más económicas, aunque no sean las más avanzadas. “Están enfocados en un problema de supervivencia […] optando por tecnologías que no necesariamente son las mejores”, dice Fernando Oliveros, vicepresidente y director general de Medtronic México, una compañía que produce y vende, entre otros dispositivos, válvulas aórticas para problemas cardiacos y bombas de insulina para el control de la diabetes.

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Fernando Oliveros, vicepresidente y director general de Medtronic México. Foto: Susana Gonzalez/Bloomberg via Getty Images

Como consecuencia de la caída de los ingresos petroleros y la volatilidad internacional, se decretaron “ajustes preventivos” al presupuesto del sector salud por 9,000 millones de pesos (mdp) el año pasado, y por 31,715 mdp este año, indica un análisis hecho por Prospectiva Consultoría Estratégica (PCE).

El gasto del gobierno en salud se redujo en 2017, contra 2016, y ello incluye la disminución de personal médico de nivel técnico, dice Edgar Romero, presidente de la Asociación Mexicana de Industrias Innovadoras de Dispositivos Médicos (AMID), organismo que representa a una treintena de empresas de dispositivos médicos, en su mayoría multinacionales, de las 2,500 que, se calcula, hay en total en el país.

“Las hemos notado [las reducciones presupuestales]; la toma de decisiones se aboca mucho al precio y no al resultado. Eso ha sido una constante, pero ahora se ha acentuado”, dice Juan Pablo Solís, vicepresidente y director general para México, Caribe y Centroamérica de BD Dickinson, compañía estadounidense que capta 20% de sus ventas en el país de la venta al sector salud de jeringas y catéteres. “Los recortes al presupuesto autorizado para salud [Ramo 12] son ya una constante”, dice PCE.

El primer ajuste, en julio de 2016, afectó a 17 dependencias y organismos federales, incluida la Secretaría de Salud, con una baja de 6,500 mdp a su presupuesto. Para 2017, gobierno y legisladores plantearon un gasto de 121,817.5 mdp para salud, casi 10,400 mdp menos que el año previo.

Solís dice que los recortes afectan la venta de sus jeringas o catéteres de seguridad, que dan la garantía de que el profesional de la salud no va a tener una punción accidental al utilizarlos, lo que redunda en menos riesgos de contagio (algunos pueden ser catastróficos) e incapacidades del personal médico.

La de dispositivos es una industria fuerte, pero que depende, en mayor medida que la farmacéutica, de las ventas al gobierno. Su mercado en el país se estima en 12,200 millones de dólares (mdd), incluidas exportaciones, sobre todo a Estados Unidos, y sus grandes clientes aquí son, sobre todo, el IMSS, el ISSSTE y la Secretaría de Salud, a quienes venden 78 pesos de cada 100. “Les duele mucho [a las empresas] no entrar al sector público”, dice José Alarcón, socio líder de Salud de PwC México.

Los representantes de los fabricantes de dispositivos, entre los cuales figuran gigantes como Johnson & Johnson y GE Healthcare, también se dicen afectados porque sus clientes, las instituciones de salud (IMSS, ISSSTE, Secretaría de Salud, Pemex y los servicios médicos del Ejército y la Marina), orientan sus compras por el menor precio, en lugar de privilegiar a los dispositivos más modernos, eficientes y seguros.

El cambio es notorio en las millonarias licitaciones que hacen estas instituciones. En cirugía de mínima invasión, una licitación el año pasado salió con un precio 12% por debajo que la anterior, y algo similar ocurrió en otra para dispositivos cardiovasculares, dice Oliveros, de Medtronic. “Lo hemos visto en esas dos líneas porque son las que más se consumen, [pero] en una en la que no participamos, de hemodiálisis, hubo una reducción de precio de más de 20%”, añade.

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Juan Pablo Solís, vicepresidente y director general para México, Caribe y Centroamérica de BD Dickinson. (Foto: Angélica Escobar/Forbes)

Las instituciones hacen licitaciones trianuales para insumos de diagnóstico y laboratorio, y anuales para el resto de los dispositivos. Las anuales son variables, pero ocurren alrededor de abril, y el año que entra viene una trianual, en la que participará BD Dickinson, uno de cuyos negocios son los insumos para diagnóstico. “Tenemos catéteres del más sencillo al más sofisticado, y vemos que el sector público compra más los sencillos y ha frenado la compra de sofisticados”, señala Solís. “El 55% de nuestro negocio es mercado público”.

Sin dinero y burocráticos

Otro afectado por los recortes es el Seguro Popular, piedra angular del plan de cobertura universal en salud del gobierno, con una asignación de 6,734 mdp menos que los 75,437 millones destinados a éste un año atrás, dice PCE.

De por sí, los números de México no han sido sanos: es el tercer país de la OCDE con la menor inversión en salud y el gasto promedio por paciente es de 1,048 dólares, contra un promedio tres veces mayor de los países de la organización, según la consultora.

A la insuficiencia de recursos se suma una gestión deficiente. Casi nueves pesos de cada 100 del presupuesto en salud va a gastos administrativos y no a la atención médica, la segunda proporción más alta entre los países de la OCDE.

Tres años requiere la aprobación de un nuevo dispositivo, desde que llega a Cofepris, que se encarga de la autorización y registro sanitarios, hasta la evaluación costo-efectiva que hace el Consejo de Salubridad General, y sin la cual las empresas no pueden vender el insumo al IMSS, el ISSSTE y las demás instituciones.

El atorón, dice la industria, está en el Consejo de Salubridad General, un organismo centenario del más alto nivel que nació antes incluso que el IMSS, y en el que participa lo más granado: los secretarios de Salud (José Narro), Hacienda (José Antonio Meade), Desarrollo Social (Luis Enrique Miranda), Economía (Ildefonso Guajardo) y Comunicaciones y Transportes (Gerardo Ruiz Esparza), entre otros miembros del gabinete, los directores del IMSS, el ISSSTE, la Cofepris y áreas de salud de las fuerzas armadas, el rector de la UNAM y el director del Politécnico, la Academia Mexicana de Ciencias y la Fundación Mexicana para la Salud, y titulares de salud de los estados más grandes y la Ciudad de México.

Debido al Consejo, los nuevos dispositivos tardan unos 18 meses para llegar a la salubridad pública, dicen en la AMID.

Cada nuevo dispositivo debe pasar por el Consejo, pero no es vinculante: no garantiza la entrada al cuadro básico del IMSS o el ISSSTE, que hacen las compras más cuantiosas, pues éstos hacen su propia evaluación de costo-beneficio en función de su población de usuarios y base instalada de dispositivos, y en uso de su autonomía presupuestal. Tampoco incide el hecho de que los titulares de esas instituciones sean parte del Consejo.

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Foto: Getty Images

“Hay mucha duplicación de esfuerzos; las empresas tienen que hacer un estudio económico para el consejo, otro distinto para el IMSS, otro para el ISSSTE, para la Sedeña….”, dice una experta que pidió el anonimato. “El dispositivo debiera poder pasar de Cofepris al IMSS”, señala el investigador en salud, Miguel Ángel González Block.

El Consejo y su rol redundante podrían evitarse con un modelo como el de Inglaterra, añade González Block, donde el Natio¬nal Institute for Health and Care Excelence (NICE) dictamina para todo el sistema nacional de salud. El Consejo no atendió la petición de información de Forbes México sobre su funcionamiento.

¿Y los enfermos?

Sea por los recortes o el Consejo, o por ambas cosas, el hecho es que el acceso de los enfermos a los dispositivos más innovadores se ha reducido. Pese a que México está en el top ten de los países donde más dispositivos médicos se fabrican en el mundo, los que se utilizan en clínicas y hospitales del país tienen un grado de innovación 35% menor al promedio global, dice PwC.

Un ejemplo dramático ocurre con los enfermos de diabetes. Un alto porcentaje de los 3.8 millones de diabéticos que son atendidos por el IMSS son insulino-dependientes; sin embargo, la gran mayoría de ellos tiene baja adherencia (apego al tratamiento) debido a que el sector público no proporciona los dispositivos (y, en ocasiones, tampoco los medicamentos) necesarios, asegura González.

El control de costos está detrás del dilema del glucómetro, un instrumento básico para monitorear la diabetes. En el IMSS, dada la enorme cantidad de pacientes, el debate en torno a dar este dispositivo nos lleva a una disyuntiva: tratar con mucho presupuesto a pocos enfermos o a muchos con poco presupuesto, dice la especialista que prefirió no dar su nombre.

En los hechos, se impone la sequía presupuestal. El glucómetro no se da y algunos pacientes tampoco lo compran; por tanto, no conocen sus niveles de glucosa. “Los insumo-dependientes sí necesitan el monitoreo constante, o pueden devenir muchas complicaciones”, agrega la experta. De cada 100 pacientes tratados, 20 se controlan, y el resto son puro costo, dice Oliveros.

La diabetes se ha expandido de forma alarmante en México, con unos 11.5 millones de adultos afectados, según cifras oficiales, y se convirtió en la enfermedad que más se extiende, a una tasa de 5% anual, y en la principal causa de muerte desde 2004, cuando desplazó a los tumores malignos.

En el IMSS y el ISSSTE tampoco dan tiras reactivas, el consumible básico de los glucómetros. Por tanto, un paciente que necesita de la insulina no sabe con qué medidas aplicársela, dice Gabriela Allard, presidenta de la Asociación Mexicana de Diabetes de la Ciudad de México (AMD), una asociación civil con más de 20 años de existencia y que organiza campamentos con niños, con el fin de educarlos en relación con la enfermedad, capacita médicos y opera una clínica de atención.

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Allard dice que también hay casos de pacientes a los que su hospital les sustituyó la insulina de larga duración y más estable (12-24 horas) por insulina NPH o de duración intermedia (6-12 horas), lo cual aumenta el riesgo de crisis si, además, hay carencia de insumos para hacerse el monitoreo. “Conocemos hospitales, como el infantil Federico Gómez, donde los niños tienen esquemas de insulina muy antiguos, pero es a lo que los médicos tienen acceso en los almacenes”, señala Allard. “Esto es como retroceder 10 años”.

Una insulina de larga duración, Glargina, cuesta 1,000 pesos en el mercado, mientras que la NPH cuesta 250 pesos. “Sabemos que la sustitución de insulinas es generalizada”, dice Allard, y agrega que conoce casos de pacientes a los que se les han dejado de hacer los análisis trimestrales de hemoglobina glicosilada.

La industria cuestiona la forma en que se aborda el problema. La prevención y reducción de presupuestos no da soluciones, señalan. “Pueden tener 3,000 mdp de ahorro en una licitación; es importante. Pero la verdadera prueba para el sector salud es si con eso obtienen los resultados que buscan. Si no, están tirando el dinero”, dice Oliveros.

Sugiere preguntarse: ¿Por qué el sistema de salud no es capaz de tener un control adecuado en diabetes y hay tanta obesidad? ¿Por qué, según la OCDE, en México la mortalidad por infarto agudo al miocardio es casi cuatro veces mayor que en la media de la organización? ¿Qué falta, si hay infraestructura, médicos e innovación, iguales a los de cualquiera de esos países?

Las cosas van mal desde el diagnóstico de la diabetes. Lo debería de dar un endocrinólogo o un diabetólogo, pero en México hay 1,000 de los primeros y muy pocos de los segundos, y la mayoría estudió en el extranjero, lo que indica que los planes de estudios deben revisarse, dice Solís, de BD Dickinson. “Por lo común, es un médico general el que da el diagnóstico y [hace el] seguimiento”, agrega.

Los insumos para hacer frente a esta situación existen, pero no están al alcance. Las bombas de insulina son dispositivos electrónicos para diabetes tipo I, que abastecen insulina automáticamente, pero cuestan de 2,000 o 3,000 dólares. Eso puede parecer bastante inaccesible, comenta Oliveros, pero si ves que logra librar al paciente de recaídas y hospitalizaciones, ese ahorro por tener un paciente controlado hace que el costo de la bomba sea menos impactante.

La escasez de dispositivos innovadores y las fallas de enfoque que ve la industria no sólo las padecen los diabéticos. La industria considera que llegó el momento de que autoridades y empresas hagan un replanteamiento estratégico del sistema de salud. Las empresas tienen que ser muy responsables para aportar; la venta ya vendrá después, pero que no sea el foco del replanteamiento, sugiere Oliveros.

“Hay que cambiar el enfoque de una salud basada en acción, a una de resultados”, concluye.

 

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