¡Cuando sólo nos quede un SOFA!

Somos tan malos en predecir qué pasará con un paciente que hasta en un 7% de los casos en que se ha decidido retirar todo el soporte vital avanzado, los pacientes críticamente enfermos sobreviven y dejan el hospital.     El acrónimo para la escala de evaluación secuencial de la falla orgánica de un paciente críticamente enfermo se conoce como SOFA. Su valor numérico nos ayuda como predictor de desenlace en un paciente. En función del mismo queremos saber si morirá o sobrevivirá a su internamiento. El SOFA se basa en la medición de parámetros objetivos que reflejan el funcionamiento de los sistemas respiratorio, cardiovascular, de coagulación, renal, hepático y neurológico(o en su versión simplificada que él Dr. Silvio Ñamendys le propone al mundo, Mexsofa), establecer una probabilidad de que un paciente sobrevivirá o no a su padecimiento actual. Así como este parámetro hemos hecho uso a lo largo del tiempo de otras herramientas que van desde escalas simples hasta complejos algoritmos que solo pueden ser usados a través de un sistema de cómputo. Así tenemos la evaluación de APACHE II, su versión más desarrollada de APACHE III, SAPS II, SAPS III y otros tantos más. Y la razón por la que existen y se usan es la incertidumbre. Somos tan malos en predecir qué pasará con un paciente que hasta en un 7% de los casos en que se ha decidido retirar todo el soporte vital avanzado, los pacientes críticamente enfermos sobreviven y dejan el hospital. Y la pregunta que esta en el aire es: ¿Por qué ese afán de predecir el desenlace de un paciente? La respuesta es para optimizar los recursos. El tratamiento de cuidados intensivos actualmente consume un tercio de los recursos totales de una Institución hospitalaria. Con resultados que varían mucho dependiendo del momento en que decidimos hacer la medición, es decir cuando nos interesamos en ver solo los pacientes que sobreviven a ser egresados de la unidad de cuidados intensivos, o nos interesamos solo en los que después logran ser egresados del hospital y así sucesivamente, viendo sobrevivencia a los 90 días, dos, cinco o más años. A esto hay que sumarle la enfermedad de base, que definitivamente modifica el desenlace, sea esta un problema cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, un trastorno hematológico o enfermedades crónicas como diabetes e hipertensión  y si no bastará con esto para hacerlo complejo, todavía influyen las complicaciones agudas agregadas como la falla renal, la disfunción neurológica como el delirio,  o trastornos de otros sistemas que alteran el curso de la evolución. Así los rangos de mortalidad aceptable en una terapia intensiva varían mucho en función de la población que atiende y el momento de la medición del parámetro. (13-70%) Y esta necesidad de medir para predecir esta basada en un principio de justicia y equidad. Deseamos brindarles a todos los pacientes con potencial de sobrevivir las mismas oportunidades de apoyo. Pero no sabemos quién es el paciente que lo logrará y por otro lado intentamos evitar prolongar una agonía o consumir recursos en un paciente sin posibilidad de sobrevivir con menoscabo en la posibilidad de apoyar a otro quien depende por completo de la accesibilidad a estos recursos para su recuperación. El problema es que estas escalas cambian de manera dinámica y no siempre se miden con esta frecuencia por un lado y por otro y más relevante aún es que no son infalibles. En el afán de la igualdad de oportunidades ante situaciones donde los recursos de salud son limitados y por recursos entendamos que puede ser algo tan simple como una cama o tan complejo como hemoderivados, tiempo de sala quirúrgica, un órgano para transplante, acceso a estudios diagnósticos etc. Hemos establecidos intentos de encontrar lineamientos, todos y cada uno con fortalezas y debilidades. Saltan inmediatamente preguntas naturales como ¿Quién decide? , ¿Por qué tiene que ser esta persona quien decide? , ¿Qué mecanismo hay de replica?, ¿Qué si las cosas cambian, cuando se puede revalorar un caso? ¿Quién tendría que poner en práctica la decisión tomada? Y para estas preguntas no tenemos respuestas sencillas. De hecho en muchos casos no tenemos respuesta alguna. Porque cuando buscamos en manos de quien esta la decisión surge la duda si debe ser el médico tratante, un tercero independiente, el paciente o los familiares hablando en beneficio del paciente. Y si los recursos son un bien público, ¿donde tienen los contribuyentes una voz dentro de la decisión? ¿Quién les da este poder de decisión? ¿El estado, la Institución, el paciente al depositar su confianza en la relación con su médico, la familia? En realidad no se cuenta con un mecanismo que ponderé las distintas opciones de intervención respecto a este dilema. Para no extender más las dudas entrando en la cuestión de si existe derecho de réplica y ante quien, me limitaría a decir: ¿En función a que se mide este derecho al acceso a un bien limitado? Debemos pensar acaso en los años que le restan por vivir a un joven como el valor a su favor o por otro lado la experiencia valiosa que un adulto mayor ha acumulado durante su vida. Son los logros que la lotería de la vida ha permitido a alguien acumular como es el caso de quien ha aportado conocimientos a la ciencia, belleza al arte, genio en las letras, medallas en los deportes  o por otro lado entender el valor inmenso que tiene cualquier persona por la gracia de ser humano. Acaso el punto de partida será quien llega primero se lleva el recurso, quien llega después le damos lo que quede. ¿Veríamos correcto el mismo tiempo de oportunidad para todos, ya sean 48 o 72 horas de manejo intensivo y si mejora continuar o en su defecto parar independientemente de la variabilidad biológica de los individuos? Por último pero no por eso menos importante,  pensar en la filosofía de la vida del paciente o en quien habla más fuerte en la familia o tiene conocidos influyentes como quien se hará acreedor a los recursos. Hoy no tengo una respuesta para todas estas preguntas, lo que si tengo es la certeza que un número como el SOFA, independientemente de cuantas variables mida, no expresa adecuadamente el valor que mi paciente tiene como padre de alguien, hija de alguien, hermano de alguien , esposa de alguien. Ni tampoco refleja la aceptación del paciente de vivir en condiciones que probablemente no aprecie como un estado de calidad de vida aceptable. Por qué estar vivo es una parte importante, pero igualmente valioso es que esta condición exista de la mano con la posibilidad de disfrutar la vida y florecer como persona. El camino que nos puede llevar a una solución justa inicia con la reflexión personal sobre estos dilemas al hacerlos consientes, la búsqueda de espacios de discusión, análisis y negociación donde la voz de todos este presente, personal de salud, enfermos y familiares. Seguramente crear mecanismos de revaloración y replica que funcionen transparentemente .De esta forma podremos llegar a coincidir en mecanismos de igualdad que nos alejen del momento  ¡Cuando solo nos quede un SOFA! Para decidir.     Contacto: Correo: [email protected]